世田谷区

未熟児養育医療の給付

未熟児で、入院養育が必要と医師が判断したお子さまに対し、指定養育医療機関において必要な医療の給付を行います。

未熟児で、入院養育が必要と医師が判断したお子さまに対し、指定養育医療機関において必要な医療の給付を行います。¥n給付の対象 保護者が区内に住所を有し、次のいずれかに該当する未熟児。¥n認定基準 次のいずれかに該当する未熟児 1.出生時体重が2,000グラム以下 2.生活力が特に弱く、以下に掲げるいずれかの症状を示す場合 |内容|<| ||症状| |:----|:----| |（1）一般状態|（1） 運動不安・痙攣<br>（2） 運動が異常に少ない| |（2）体温|摂氏34度以下| |（3）呼吸器、循環器|（1） 強度のチアノーゼ持続<br>（2） チアノーゼ発作を繰り返す<br>（3） 呼吸数が毎分50以上で増加傾向<br>（4） 呼吸数が毎分30以下<br>（5） 出血傾向が強い| |（4）消化器|（1） 生後24時間以上排便がない<br>（2） 生後48時間以上嘔吐が持続<br>（3） 血性吐物・血性便がある| |（5）黄疸|生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの<br>（注意） 他に症状がなく、黄疸が「中」のみでは、給付の対象とはなりません。| ¥n給付期間 養育医療意見書に基づきます（最長、1歳のお誕生日の前々日まで）。¥n給付の内容 指定養育医療機関における次の入院医療及び看護、移送が対象です。 1.診察 2.薬剤又は治療材料 3.医学的処置、手術及びその他の治療 4.食事代 5.看護 6.移送 ・1～4は直接医療の給付を行いますので、窓口での費用のご負担はありません。 　また、医療機関へのお支払いが終了した後では、世田谷区への請求はできません。 　あらかじめ医療機関にご相談ください。 ・5、6は事前に世田谷区へ申請し、承認の上で自己負担額をお支払いいただいた後の請求となります。¥n給付の申請 次の書類をそろえて、お住まいの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kusei/011/002/d00007373.htmlへ提出してください。申請書類については健康づくり課へお問合せください。該当未熟児の個人番号が不明な場合には、空欄でご提出ください。 ¥n申請に必要な書類 ＜確認書類＞ （1）申請者の本人確認書類 マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等 （2）申請者の個人番号確認書類 通知カード、マイナンバーカード（個人番号カード）等 ＜提出書類＞ （1）養育医療給付申請書 保護者の方が記入してください。 別世帯の方が申請する場合は、委任状が必要です。 （2）養育医療意見書 入院している指定養育医療機関で作成を依頼してください。2部必要です。主治医に記入いただきます（申請日前3か月以内に発行）。意見書の書式が必要な場合は、問合せ先までご連絡ください。 （3）世帯調書 保護者の方が記入してください。 （4）健康保険被保険者証の写し 対象未熟児のもの（提出に時間がかかる場合はご相談下さい）。 （5）住民税課税・非課税等証明書 申請書にある同意欄に記入いただくことで、住民税額が確認できる書類を省略できます。（別途ご提出いただいた世帯調書に記載の住所（課税時住所）で確認します。）なお、生活保護又は支援給付を受給されている方は、生活保護受給証明書・中国残留邦人等支給給付証明書の提出が必要です。 (注意)住民税額確認年度 4月から6月までに申請する場合は前年度の住民税額、 7月から3月までに申請する場合は申請年度の住民税額 (注意)住民税額確認対象者 対象申請時と生計を一にするもの （6）その他（以下に該当する場合に必要な書類） ・申請日が入院日より3か月を超えている場合 　遅延理由書の提出が必要です。保護者の方が記入してください。 ・指定養育医療機関を変更した場合(転院前後の病院が指定養育医療機関であることが必要です) 　以下の書類を揃えた上で、申請窓口にご提出ください。 <医療券の交付を受けていて、他の指定医療機関に転院する場合> (1)養育医療給付申請書 別世帯の方が申請する場合は、委任状が必要です。 (2)養育医療意見書(転院先の新担当医師が記入したもの) (3)追加意見書(転院前の旧担当医師が記入したもの) <指定医療機関から指定医療機関に転院しているが、今回初めて申請する場合> (1)養育医療給付申請書 別世帯の方が申請する場合は、委任状が必要です。 (2)世帯調書 (3)健康保険被保険者証の写し (4)住民税課税・非課税等証明書 (5)養育医療意見書(転院前の旧担当医師が記入したものと転院後の新担当医師が記入したもの) (6)追加意見書(転院前の旧担当医師が転院の理由等記入したもの)¥n審査結果の通知 申請から約1か月ほどで、世田谷保健所健康推進課から、「決定通知書」を送付します。承認された方には、「養育医療券」も合わせて送付しますので、入院先の指定養育医療機関の窓口に提示してください。既に医療費の支払を済ませている場合は、医療機関にご相談ください。¥nその他 住所や保険証等の変更、医療券の期間延長、転院や医療券を紛失等の際には、お住まいの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課へお問合せください。必要なお手続きをご案内いたします。¥n申請場所・問合せ先 |申請場所・問合せ先|<|<| |部署名|電話番号|ファクシミリ| |:----|:----|:----| |世田谷総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-5432-2893|03-5432-3074| |北沢総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-6804-9355|03-6804-9044| |玉川総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-3702-1948|03-3705-9203| |砧総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-3483-3161|03-3483-3167| |烏山総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-3308-8228|03-3308-3036| 申請後の問い合わせ先 世田谷保健所 健康推進課 電話番号 03-5432-2446 未熟児養育医療給付に該当しない場合も、乳幼児医療費制度（マル乳）にて、医療費が助成されます。詳しくは、お住まいの地域の総合支所保健福祉センター子ども家庭支援センターへお問い合わせください。¥n添付ファイル 未熟児養育医療ご案内(ＰＤＦ形式 148キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/annnai.pdf 養育医療給付申請書(ＰＤＦ形式 121キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/shinseisho.pdf 養育意見書(3枚綴りの1枚目はサンプル)(ＰＤＦ形式 22キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/sampleikensho.pdf 世帯調書(ＰＤＦ形式 135キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/setaichousho.pdf 遅延理由書(ＰＤＦ形式 57キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/riyuusho.pdf 追加意見書(ＰＤＦ形式 45キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/tuikaikensho.pdf 変更届(ＰＤＦ形式 125キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/henkoutodoke.pdf 医療券再交付申請書(ＰＤＦ形式 72キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/saikouhushinseisho.pdf 移送承認申請書(ＰＤＦ形式 105キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/isoushouninshinseisho.pdf 委任状(ＰＤＦ形式 44キロバイト)https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131680_d/fil/ininzyou.pdf

対象者

最長、１歳のお誕生日の前々日まで

支給内容

給付期間 養育医療意見書に基づきます（最長、1歳のお誕生日の前々日まで）。¥n給付の内容 指定養育医療機関における次の入院医療及び看護、移送が対象です。 1.診察 2.薬剤又は治療材料 3.医学的処置、手術及びその他の治療 4.食事代 5.看護 6.移送 ・1～4は直接医療の給付を行いますので、窓口での費用のご負担はありません。 また、医療機関へのお支払いが終了した後では、世田谷区への請求はできません。 あらかじめ医療機関にご相談ください。 ・5、6は事前に世田谷区へ申請し、承認の上で自己負担額をお支払いいただいた後の請求となります。

手続き方法

次の書類をそろえて、お住まいの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kusei/011/002/d00007373.htmlへ提出してください。申請書類については健康づくり課へお問合せください。該当未熟児の個人番号が不明な場合には、空欄でご提出ください。 ¥n申請に必要な書類 ＜確認書類＞ （1）申請者の本人確認書類 マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証、パスポート等 （2）申請者の個人番号確認書類 通知カード、マイナンバーカード（個人番号カード）等¥n＜提出書類＞ （1）養育医療給付申請書 保護者の方が記入してください。 別世帯の方が申請する場合は、委任状が必要です。 （2）養育医療意見書 入院している指定養育医療機関で作成を依頼してください。2部必要です。主治医に記入いただきます（申請日前3か月以内に発行）。意見書の書式が必要な場合は、問合せ先までご連絡ください。 （3）世帯調書 保護者の方が記入してください。 （4）健康保険被保険者証の写し 対象未熟児のもの（提出に時間がかかる場合はご相談下さい）。 （5）住民税課税・非課税等証明書 ・申請書にある同意欄に記入いただくことで、住民税額が確認できる書類を省略できます。（別途ご提出いただいた世帯調書に記載の住所（課税時住所）で確認します。）なお、生活保護又は支援給付を受給されている方は、生活保護受給証明書・中国残留邦人等支給給付証明書の提出が必要です。 (注意)住民税額確認年度 4月から6月までに申請する場合は前年度の住民税額、 7月から3月までに申請する場合は申請年度の住民税額 (注意)住民税額確認対象者 対象申請時と生計を一にするもの （6）その他（以下に該当する場合に必要な書類） ・申請日が入院日より3か月を超えている場合 遅延理由書の提出が必要です。保護者の方が記入してください。¥n・指定養育医療機関を変更した場合(転院前後の病院が指定養育医療機関であることが必要です) 以下の書類を揃えた上で、申請窓口にご提出ください。¥n<医療券の交付を受けていて、他の指定医療機関に転院する場合> (1)養育医療給付申請書 別世帯の方が申請する場合は、委任状が必要です。 (2)養育医療意見書(転院先の新担当医師が記入したもの) (3)追加意見書(転院前の旧担当医師が記入したもの)¥n<指定医療機関から指定医療機関に転院しているが、今回初めて申請する場合> (1)養育医療給付申請書 別世帯の方が申請する場合は、委任状が必要です。 (2)世帯調書 (3)健康保険被保険者証の写し (4)住民税課税・非課税等証明書 (5)養育医療意見書(転院前の旧担当医師が記入したものと転院後の新担当医師が記入したもの) (6)追加意見書(転院前の旧担当医師が転院の理由等記入したもの)

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