小平市

未熟児養育医療の給付

未熟児養育医療の給付とは、身体の発育が未熟なまま生まれ入院を必要とする乳児が、指定養育医療機関において入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を公費により負担する制度です。ただし、世帯の所得税額に応じて、入院治療費の一部は自己負担となります。

養育医療費助成制度（未熟児等） 未熟児や、生活力が特に弱い新生児に対し、入院医療費等を助成する制度です。 対象 次のすべてに該当する方 小平市に住民登録がある 出生時体重が2,000グラム以下、またはそれ以外で生活力が特に弱く、特定の症状がある（下記添付ファイル「養育医療の給付を申請される方へ」参照） 1歳未満である 指定養育医療機関に入院している（東京都の指定養育医療機関はこちら（ページ一番下）（外部リンク）。他道府県についてはお問い合わせください。） 助成内容 指定医療機関で受けた入院医療の費用について一部助成 （注）保険適用外のものについては、対象になりません。 医療費の保護者負担分 世帯の住民税額に応じて、医療費の保護者負担分が発生いたしますが、下記添付ファイル「委任状」を提出することで、食事療養負担額（ミルク代）を含む保護者負担分が原則なくなります。 小平市では未熟児養育医療と乳幼児医療費助成制度（マル乳）の食事療養費負担分について、平成27年10月から取扱いを変更しています。 申請に必要なもの |書類|備考| |:----|:----| |1　養育医療申請書|申請者は患者本人が加入する保険の被保険者（世帯主）となります。| |2　養育医療意見書|主治医に記入、押印をしてもらってください。| |3　世帯調書|保護者の方が記入してください。| |4　患者本人の健康保険証|患者本人の保険証が未交付の場合は、申請者の方の保険証をご用意ください。| |5　個人番号確認書類|世帯全員分の個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号が記載されている住民票の写しのいずれかをご用意ください（18歳未満の方の分は不要です）。| |6　本人確認書類|個人番号カード、運転免許証、パスポート等の官公署が発行している写真付きで氏名、生年月日、住所の記載があるものをご用意ください。| |7　市町村民税の（非）課税証明書|満18歳以上の世帯員で、かつ基準日に小平市外で住民登録されていた方の分のみ必要です。基準日は以下のとおりです。<br>1月から6月までの申請　前年1月1日<br>7月から12月までの申請　当年1月1日| |8　生活保護受給証明書|生活保護受給世帯のみ必要です。| |9　委任状|ご提出いただくことで、市が医療費を乳幼児医療費助成（マル乳）の助成分で相殺する手続きを行いますので、保護者負担分がなくなります。| 医療券の交付 申請受理後、1か月程度で郵送により交付します。 内容等の変更 以下の場合は、変更等の手続きが必要になりますので、お問い合わせください。 |住所に変更があった場合| |保険証に変更があった場合| |医療券を紛失・棄損した場合| |有効期間を超えて治療の継続が必要な場合| |入院している医療機関を変更（転院）する場合| 添付ファイル 【案内】申請される方へ（PDF 188KB）https://www.city.kodaira.tokyo.jp/kurashi/files/48352/048352/att_0000010.pdf 養育医療給付申請書（Word 45.5KB）https://www.city.kodaira.tokyo.jp/kurashi/files/48352/048352/att_0000008.doc 養育医療意見書（PDF 113.5KB）https://www.city.kodaira.tokyo.jp/kurashi/files/48352/048352/att_0000002.pdf 世帯調書（Word 60KB）https://www.city.kodaira.tokyo.jp/kurashi/files/48352/048352/att_0000009.doc 委任状（PDF 57.2KB）https://www.city.kodaira.tokyo.jp/kurashi/files/48352/048352/att_0000006.pdf

対象者

対象年齢の目安: 制限なし歳 〜 1歳

1歳未満

支給内容

指定医療機関で受けた入院医療の費用について一部助成 （注）保険適用外のものについては、対象になりません。 医療費の保護者負担分 世帯の住民税額に応じて、医療費の保護者負担分が発生いたしますが、下記添付ファイル「委任状」を提出することで、食事療養負担額（ミルク代）を含む保護者負担分が原則なくなります。 小平市では未熟児養育医療と乳幼児医療費助成制度（マル乳）の食事療養費負担分について、平成27年10月から取扱いを変更しています。

手続き方法

申請に必要なもの |書類|備考| |:----|:----| |1　養育医療申請書|申請者は患者本人が加入する保険の被保険者（世帯主）となります。| |2　養育医療意見書|主治医に記入、押印をしてもらってください。| |3　世帯調書|保護者の方が記入してください。| |4　患者本人の健康保険証|患者本人の保険証が未交付の場合は、申請者の方の保険証をご用意ください。| |5　個人番号確認書類|世帯全員分の個人番号カード、個人番号通知カード、個人番号が記載されている住民票の写しのいずれかをご用意ください（18歳未満の方の分は不要です）。| |6　本人確認書類|個人番号カード、運転免許証、パスポート等の官公署が発行している写真付きで氏名、生年月日、住所の記載があるものをご用意ください。| |7　市町村民税の（非）課税証明書|満18歳以上の世帯員で、かつ基準日に小平市外で住民登録されていた方の分のみ必要です。基準日は以下のとおりです。<br>1月から6月までの申請　前年1月1日<br>7月から12月までの申請　当年1月1日| |8　生活保護受給証明書|生活保護受給世帯のみ必要です。| |9　委任状|ご提出いただくことで、市が医療費を乳幼児医療費助成（マル乳）の助成分で相殺する手続きを行いますので、保護者負担分がなくなります。|

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