東久留米市

里帰り出産時の妊婦健康診査の費用助成

東久留米市にお住まいの妊婦さんが、里帰り出産などで東久留米市の委託医療機関以外の病院や助産所で妊婦健康診査を受診した場合、その健診にかかった費用の一部を償還払い（後払い）します。

里帰り等妊婦健康診査受診費助成のお知らせ ページ番号　1000413　更新日　 令和5年7月1日 妊産婦の方へ 東久留米市では、医療機関での妊娠確定後に妊娠届出をし、都外医療機関及び助産所にて受診した妊婦健診（里帰り等妊婦健診）および多胎妊娠の場合の15回目～19回目までの妊婦健診費用（※1）の一部を助成します。 ※1　令和5年4月1日以降に妊娠届出をし、14回目の受診票をすべて使用した後の健診に限る。 対象者、助成額、申請書類については次のとおりです。 対象者 妊婦健康診査受診日に東久留米市の住民があり、次の要件を満たしている方。 （東久留米市の住民とは、東久留米市に住民登録のある方を指します。） 妊婦健康診査受診票が使用できない都外医療機関および助産所で妊婦健康診査を受けていること ※ただし、国内の医療機関及び助産所に限る 令和5年4月1日以降妊娠届出をし、超音波検査受診票を1回分のみ交付されている方で、1回目の受診票を使用後、2回目以降4回目までの超音波検査を受けたもの 令和5年4月1日以降妊娠届出をした多胎妊婦の方で、14回分の助成券を使用後、15回目以降19回目までの妊婦健康診査を受けたもの 都外医療機関および助産所で受診した場合は未使用の都内の妊婦健康診査受診票が残っていること 該当の健診・検査項目および費用等が明記された領収書や明細書があること（保険診療外） 申請時点で妊娠中および出産日から1年以内であること 申請方法 該当健診を受診後、妊娠中から出産後1年以内に次の必要書類を持参し、健康課の窓口にて申請してください。 必要書類 母子健康手帳（市役所の戸籍手続きの窓口にて「出生届出済証明」を受けているもの） 受診した医療機関又は助産所が発行した領収書および明細書 （領収書もしくは明細書に「妊婦健診費」「超音波検査費」等と項目が明記されていない場合、医療機関等へ問い合わせをさせていただくことがあります。該当の健診・検査について確認が取れない場合、申請受付ができない場合がございます。あらかじめご了承ください。） 都外医療機関および助産所で妊婦健診等を受けた場合は未使用の妊婦健康診査受診票 振込先金融機関が分かるもの※金融機関名が旧姓の場合は振込先として指定できませんのでご注意ください 印鑑（スタンプ式は不可） 妊婦健康診査受診費助成金交付申請書（用紙は窓口にあります。） ※都内医療機関で受診した妊婦超音波検査追加分の助成については、受診票が1回分しか交付されていない方のみ対象です。妊娠届出時に4回分の超音波検査受診票が交付されている場合は、そちらをご利用ください。 【助成基準額】 初回健診の基準額（限度額） ・令和7年4月1日以降の初回健診費限度額：11,280円 2回目から14回目まで（多胎妊娠の場合は19回目まで）の基準額（限度額） ・令和7年4月1日以降の妊婦健診費限度額：1回あたり5,280円 妊婦超音波検査（4回分）と子宮頸がん検診（1回）の基準額（限度額） ・令和5年4月1日以降の超音波検査費限度額：1回あたり5,300円 ・令和5年4月1日以降の子宮頸がん検診費限度額：3,400円（助成回数1回） 注意 受診に要した実費額と比較して少ない方の額を限度額とします。 例：2回目の自己負担額が4,000円の時の助成交付額は、4,000円。 3回目の自己負担額が8,000円の時の助成交付額は、5,280円。 申請期限 該当の妊婦健診を受診後、妊娠中から出産後1年以内 申請窓口 健康課 保健サービス係（わくわく健康プラザ内　1階） 住所：東久留米市滝山4－3－14　　電話：042－477－0022　　ファクス：042－477－0033 受付時間 平日8時30分～17時（午後12時～13時を除く） ※必要書類の確認等に30分前後お時間をいただいております。時間に余裕をもってお越しください。

対象者

妊婦健康診査受診日に東久留米市の住民があり、次の要件を満たしている方。 （東久留米市の住民とは、東久留米市に住民登録のある方を指します。） 1.妊婦健康診査受診票が使用できない都外医療機関および助産所で妊婦健康診査を受けていること ※ただし、国内の医療機関及び助産所に限る 2.令和5年4月1日以降妊娠届出をし、超音波検査受診票を1回分のみ交付されている方で、1回目の受診票を使用後、2回目以降4回目までの超音波検査を受けたもの 3.令和5年4月1日以降妊娠届出をした多胎妊婦の方で、14回分の助成券を使用後、15回目以降19回目までの妊婦健康診査を受けたもの 4.都外医療機関および助産所で受診した場合は未使用の都内の妊婦健康診査受診票が残っていること 5.該当の健診・検査項目および費用等が明記された領収書や明細書があること（保険診療外） 6.申請時点で妊娠中および出産日から1年以内であること

支給内容

初回健診の基準額（限度額） ・令和5年4月1日以降の初回健診費限度額：10,880円 2回目から14回目まで（多胎妊娠の場合は19回目まで）の基準額（限度額） ・令和5年4月1日以降の妊婦健診費限度額：1回あたり5,090円 妊婦超音波検査（4回分）と子宮頸がん検診（1回）の基準額（限度額） ・令和5年4月1日以降の超音波検査費限度額：1回あたり5,300円 ・令和5年4月1日以降の子宮頸がん検診費限度額：3,400円（助成回数1回） 注意 受診に要した実費額と比較して少ない方の額を限度額とします。 例：2回目の自己負担額が4,000円の時の助成交付額は、4,000円。 3回目の自己負担額が8,000円の時の助成交付額は、5,090円。

手続き方法

申請方法 該当健診を受診後、妊娠中から出産後1年以内に次の必要書類を持参し、健康課の窓口にて申請してください。 必要書類 母子健康手帳（市役所の戸籍手続きの窓口にて「出生届出済証明」を受けているもの） 受診した医療機関又は助産所が発行した領収書および明細書 （領収書もしくは明細書に「妊婦健診費」「超音波検査費」等と項目が明記されていない場合、医療機関等へ問い合わせをさせていただくことがあります。該当の健診・検査について確認が取れない場合、申請受付ができない場合がございます。あらかじめご了承ください。） 都外医療機関および助産所で妊婦健診等を受けた場合は未使用の妊婦健康診査受診票 振込先金融機関が分かるもの※金融機関名が旧姓の場合は振込先として指定できませんのでご注意ください 印鑑（スタンプ式は不可） 妊婦健康診査受診費助成金交付申請書（用紙は窓口にあります。） ※都内医療機関で受診した妊婦超音波検査追加分の助成については、受診票が1回分しか交付されていない方のみ対象です。妊娠届出時に4回分の超音波検査受診票が交付されている場合は、そちらをご利用ください。 申請窓口 健康課 保健サービス係（わくわく健康プラザ内　1階） 住所：東久留米市滝山4－3－14　　電話：042－477－0022　　ファクス：042－477－0033 受付時間 平日8時30分～17時（午後12時～13時を除く） ※必要書類の確認等に30分前後お時間をいただいております。時間に余裕をもってお越しください。

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