武蔵村山市

未熟児養育医療の給付

未熟児養育医療の給付とは、身体の発育が未熟なまま生まれ入院を必要とする乳児が、指定養育医療機関において入院治療を受ける場合に、その治療に要する医療費を公費により負担する制度です。ただし、世帯の所得税額に応じて、入院治療費の一部は自己負担となります。

未熟児の養育医療給付 未熟児の養育医療給付について １　概要 この制度は、武蔵村山市にお住まいの未熟児で、医師が入院養育の必要を認めたかたに医療の給付を行うものです。 申請書類を審査し給付が決定されると、医療券が交付されます。審査の結果、必ずしも申請が認められるとは限りませんのでご留意ください。 指定養育医療機関の窓口に医療券と健康保険証を提示することにより、医療の給付を受けることができます。 なお、健康保険適用外の医療、差額ベッド代やおむつ代等の実費は対象になりません。 2　対象となるかた 武蔵村山市在住の未熟児（出生から1歳の誕生日の前日まで）で、次のいずれかに当てはまり、指定養育医療機関に入院して養育を受ける場合に医療費の助成を受けることができます。 1　出生時に体重が2,000g以下のかた 2　生活力が特に薄弱であって、次のいずれかの症状があるかた |項目|内容| |:----|:----| |一般状態|運動不安、痙攣がある、運動が異常に少ない| |体温|体温が摂氏34度以下である| |呼吸器・循環器系|強度のチアノーゼが持続している、チアノーゼ発作を繰り返す、<br>呼吸数が毎分50以上で増加傾向にある、呼吸数が毎分30以下である、<br>出血傾向が強い| |消化器系|生後24時間以上排便がない、生後48時間以上嘔吐が続いている、<br>血性便がある| |黄疸（おうだん）|生後数時間以内に黄疸が発生、異常に強い黄疸がある| 3　申請に必要な書類について 申請に必要な書類は次のとおりです。子ども子育て支援課及び子ども青少年課の窓口で配布しています。 また、このページからダウンロードすることも可能です。 ・養育医療給付申請書 ・養育医療意見書 ・世帯調書 ・委任状及び同意書 ・必須ではありませんが提出にご協力ください。 ・対象児の健康保険証の写し、または加入証明（加・入手続き中の場合は、後日提出ください。） ・徴収金（自己負担額）算定のために必要な市民税・関係書類（詳細は4をご参照ください。） ・申請者のマイナンバーが確認できる書類（詳細は6をご参照ください。） 新規申請に必要な様式は、こちらからダウンロードすることもできます。 養育医療給付申請書 （Word 43.0KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/sinnsei.doc 養育医療意見書 （PDF 101.1KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/ikensho.pdf 世帯調書 （Word 83.0KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/setaichousho.doc 委任状及び同意書 （Word 32.0KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/ininnjou.doc 4　徴収金（自己負担額）算定のために必要な市民税関係書類 提出が必要となるかた 原則、市民税関係書類として、次のいずれかの提出が必要となります。 世帯調書に記載されている全員分を提出ください。 ・市町村民税課税額証明書 ・生活保護受給証明書（生活保護受給世帯のかた） ・支援決定されていることを証明する本人確認書の写し（中国残留邦人等の支援給付世帯のかた） ただし、以下のいずれかに当てはまるかたの分は、市町村民税関係書類の提出は不要です。 ・未熟児本人 ・1月1日時点で武蔵村山市に住所を有するかた ・養育医療給付申請書に同意の署名があり、世帯調書にマイナンバーの記載があるかた 　算定の対象となる、市民税関係書類の年度 1.申請月が令和5年7月から令和6年6月までの場合 令和5年度の市民税関係書類が必要となります。 2.申請月が令和5年6月以前の場合 令和4年度の市民税関係書類が必要となります。 5　徴収金（自己負担額）について 医療費（健康保険が適用されるもの）の自己負担のうち、一部を市町村民税額等に応じて負担していただきます。 ただし、自己負担額は乳幼児医療費助成制度との相殺ができますので、申請時に委任状及び同意書の提出をお願いします。 6　マイナンバー制度開始に伴う本人確認（身元確認）書類について 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（マイナンバー法）の施行に伴い、マイナンバーを記載した申請を受け付ける場合、申請書類を提出するかたの番号確認及び本人確認（身元確認）が義務付けられています。申請に際しては以下2種類の確認書類が必要となります。 ・番号確認に必要なもの マイナンバーカード、又はマイナンバーの記載された住民票の写し ・本人確認（身元確認）に必要なもの 1点でよいもの マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カード等 2点必要なもの 健康保険、国民健康保険または船員保険等の被保険者証、年金手帳等 7　手続きの流れ ・必要な書類を添えて、武蔵村山市民総合センター2階子ども子育て支援課母子保健係に申請します。 ・書類の受付時間は、平日午前8時30分から午後5時までです。ご持参が難しい場合は、子ども子育て支援課母子保健係までご相談ください。 ・子ども子育て支援課母子保健係で受理後、審査の上、認定となったかたへ養育医療券を、非認定となったかたへ養育医療給付却下決定通知書を送付します。 ・入院している医療機関へ、養育医療券を提出してください。 8　医療券の有効期間 意見書に記載されている診療予定期間に基づき有効期間を決定します。 ・入院治療のみ有効です。 ・満1歳の誕生日の前日まで有効です。 9　指定養育医療機関について 医療費助成を受けることができる医療機関は、全国の指定された養育医療機関になります。 東京都が指定する養育医療機関につきましては、東京都福祉保健局のホームページからご確認ください。 東京都福祉保健局ホームページ（外部リンク） 10　継続・変更申請について 継続・変更申請に必要な書類は次のとおりです。子ども子育て支援課の窓口で配布しています。 また、このページからダウンロードすることも可能です。 ・養育医療券の有効期間を超えて入院が必要な場合や転院して養育医療を受ける場合 「養育医療の継続協議書」及び「養育医療継続の意見書」を提出していただく必要があります。 転院の場合 「養育医療意見書」及び「追加意見書」を提出いただく必要があります。 継続・変更申請に必要な様式はこちらからダウンロードすることもできます。 養育医療の継続協議書 （PDF 114.2KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/keizokukyougi.pdf 養育医療継続の意見書 （PDF 79.7KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/keizokuikensho.pdf 養育医療意見書 （PDF 101.1KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/ikensho.pdf 追加意見書 （PDF 56.5KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/tuikaikensho.pdf 11　その他、届出等が必要な場合 次の場合、届出等が必要となります。 届出等に必要な書類は、子ども子育て支援課で配布しています。 また、このページからダウンロードすることも可能です。 ・住所又は医療保険証等の変更があった場合 「変更届」を提出する必要があります。 ・医療券を紛失し、または毀損した場合 「医療券再交付申請書」を提出する必要があります。 ・移送に要する費用の支給を受ける場合（指定医療機関が特に必要と認めた場合） 「移送承認申請書」に指定養育医療機関の医師の証明書及び当該費用の額に関する証拠書類を添えて提出する必要があります。 届出等に必要な様式はこちらからダウンロードすることもできます。 変更届 （Word 43.0KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/hgenkou.doc 医療券再交付申請書 （Word 51.0KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/saikoufu.doc 移送承認申請書 （Word 43.0KB）https://www.city.musashimurayama.lg.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/003/727/isoushounin.doc

対象者

対象年齢の目安: 制限なし歳 〜 1歳

出生から1歳の誕生日の前日まで

支給内容

指定養育医療機関に入院して養育を受ける場合に医療費の助成を受けることができます。

手続き方法

必要な書類を添えて、武蔵村山市民総合センター2階子ども子育て支援課母子保健係に申請します。 ・書類の受付時間は、平日午前8時30分から午後5時までです。ご持参が難しい場合は、子ども子育て支援課母子保健係までご相談ください。 ・子ども子育て支援課母子保健係で受理後、審査の上、認定となったかたへ養育医療券を、非認定となったかたへ養育医療給付却下決定通知書を送付します。 ・入院している医療機関へ、養育医療券を提出してください。

公式サイト

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